Dipl.-Pol. Ekkehard Ruebsam-Simon
1947 veröffentlichte der Sozialphilosoph und Psychoanalytiker Erich Fromm unter dem Eindruck des Faschismus das Buch „Escape from Freedom", in dem er die verschiedensten autoritativen Fixierungen von Menschen in Ausnahme- und Alltagssituationen untersuchte. Hintergrund war die Fragestellung, warum Menschen vor der Freiheit flüchten und darauf freiwillig verzichten.
Bei der Analyse der verschiedenen autoritativen Fixierungen identifiziert Fromm eine, die für unseren Zusammenhang besonders grundlegend und wichtig ist: die der „automatischen Anpassung":
„Das Individuum ... übernimmt zur Gänze die Sorte Persönlichkeit, die sich ihm in Form einer Zivilisations-Schablone darbietet und auf Grund derer es genau so wird, wie man es von ihm erwartet, genau so, wie alle anderen sind. Der Zwiespalt zwischen dem Ich und der Welt verschwindet und mit ihm zugleich die bewusste Furcht vor Alleinsein und Machtlosigkeit" [Fromm, die Furcht ... Seite 183].
Es ist dies ein Vorgang, der mit der Mimikry mancher Insekten verglichen werden könnte: äußerer Anpassungsdruck erzeugt eine innerliche Antwort, die die Differenz zum Selbst minimiert und damit die Handlungsfähigkeit verbessert.
Die permanente Gesundheitsreform, die uns jetzt seit 20 Jahren begleitet, hat zur zunehmenden Erosion und Entwertung der „Selbstverwaltung" der Ärzteschaft, den Kammern und KVen geführt. Die Selbstverwaltung gilt als ein Privileg der Freien Berufe - die der Kassenärzte ist längst eine „parastaatliche - Veranstaltung zur Durchsetzung sozialpolitischer Vorgaben" (Kolkmann).
Leider ist die Politik nicht bereit, dies zu kommunizieren und erhält die Ideologie des Arztes als Freiberuflers aufrecht - nicht zuletzt im Sinne der ideologischen Selbstverkennung vieler Ärzte. So kann der Schwarze Peter für die sukzessive Verschlechterung der Versorgungssituation der Bevölkerung der Ärzteschaft leicht zugespielt werden: ein verantwortungsloses Verhalten der politischen Kaste.
Der Begriff der „Gemeinsamen Selbstverwaltung" mit den Krankenkassen täuscht ebenfalls eine Gemeinsamkeit vor, die nicht vorhanden ist. Es geht hier um zum Teil knallharte Interessenkollisionen und um Wettbewerb - und um eine Zwangspartnerschaft.
Die Funktion des Vertragsarztes im gegenwärtigen System ist letztlich ungeklärt: durch das Auseinanderfallen von berufsrechtlichen, sozialrechtlichen und privatrechtlichen Anforderungen. Konfrontiert mit dem Haftungsrecht, dem Gewerbe- und Arbeitsschutzrecht, dem Arzneimittelrecht, Krankenhausrecht, Umweltrecht und ggf. Universitätsrecht usw. kann man den Vertragsarzt am besten als „Scheinselbstständigen im Rahmen einer sozialrechtlich ungeklärten Agentur" beschreiben. Die „Einheit der Rechtsordnung", ein grundlegendes Axiom der Rechtsordnung, ist für den Stand der Ärzte schon längst nicht mehr gegeben.
Die Kammern sind wie die KVen parastaatliche Einrichtungen, treten als untergesetzliche Normgeber auf, sind aber gleichzeitig zur Interessenvertretung ihrer Zwangsmitglieder aufgerufen. Durch die Befugnisse der Rechtssetzung und die eigene Kammergerichtsbarkeit haben sie jedoch einen anderen Stellenwert als die KVen.
Wer wie der Verfasser 20 Jahre intensive Arbeit in einer großen Landpraxis geleistet hat, der kann zumindest aus der individuellen Perspektive die Veränderungen des Vertragsarztdaseins anders beschreiben als ein Gesundheitspolitiker oder -Ökonom. Diese interessieren immer die Veränderungen auf Makroebene, uns die auf der Mikroebene. Es geht hier um das Wechselverhältnis von Bürokratisierung und Rationierung.
Nun hängen Bürokratisierung und Rationierung komplex zusammen. Es gibt wenig Literatur dazu. Eine der besten Studien ist m. E. die von dem Schweizer Gesundheitsökonomen J. H. Sommer „Muddling Through Elegantly: Rationierung im Gesundheitswesen", Basel 2001. Ich werde mich darauf implizit vorrangig beziehen.
Rationierung auf der Makroebene
In einer Welt knapper Mittel
muss auch im Gesundheitswesen
eine Allokationsentscheidung, also
eine echte Entscheidung über Leistung und Gegenleistung gefällt
werden. Wer die Entscheidung treffen
soll, das hängt von der Gerechtigkeitsvorstellung innerhalb einer
Gesellschaft ab. Man kann als Grundlage
für die Organisation und Finanzierung von Gesundheitsleistungen
zwei existenzielle polare Grundentscheidungen treffen:
Rationierung auf der Mikroebene
Während Entscheidungen auf
der Makroebene (Politik, Gesundheitsökonomie, Public Health etc.)
mit Risikominderungen oder -vermehrungen einhergehen -
wann, wie schnell und mit welchem Aufwand wird eine Krankheit behandelt -
geht es bei Entscheidungen auf der Mikroebene („Leistungserbringer")
immer um konkrete Vor-Ort-Entscheidungen
bei konkreten Individuen. Die Politiker
und Ökonomen haben es dagegen
immer mit statistischen Menschenleben zu tun.
Wenn in planwirtschaftlichen Gesundheitssystemen die von der Makroebene zur Verfügung gestellten Mittel nicht ausreichen, so müssen auf der Mikroebene die Ärzte die Rationierungsentscheidungen treffen. Dies ist in Deutschland zunehmend die Regel.
Aber auch im marktwirtschaftlichen System kann der Frage der Rationierung nicht ausgewichen werden. Hier sind dann die Versicherer, also die privaten Assekuranzen, der Regulator. Dabei wird jeder Krankenversicherer eigene interne Spielregeln entwickeln, bis hin zu Managed-Care-Modellen, Bonus-/Malus-Systemen für Versicherte und Ärzte u. ä. Entwicklungen.
Zunehmend handelt es sich in Deutschland um implizite Rationierungen, es herrscht weder Transparenz noch Offenheit, noch werden dem Patienten im Einzelfall sinnvolle Alternativen angeboten. Alles geschieht heimlich und lässt den finalen Rationierer Vertragsarzt in zunehmender Einsamkeit und Hilflosigkeit zurück.
In England mit seinem staatlichen NHS herrscht die „barmherzige Lüge", also permanente implizite Rationierung vor: Einweisung in ein Dialysezentrum erfolgt also nicht nach medizinischen Kriterien, sondern nach dem Wissen der Allgemeinärzte, dass es nur wenige Geräte gibt ... In einer amerikanischen Studie über den englischen NHS zu diesem Thema haben Klein et al. [Philadelphia 1996] raffinierte Strategien dieser impliziten Rationierung nachgewiesen: Verzögerte/ selektive Aufnahme von Patienten, Abschreckung durch komplizierte Aufnahmeverfahren, Umlenkung in andere Sektoren, Ausdünnung (von Medikamenten und Hilfsmitteln, Qualitätsminderung (zum Beispiel durch Verschlechterung des Personalschlüssels) und v.a.m.
Alles dies kommt uns merkwürdig vertraut vor - wir befinden uns phänomenologisch betrachtet in Deutschland schon in der Staatsmedizin. Aus diesen Gründen ist es nötig, dass die Forderungen der Ethiker und mancher Mediziner nach expliziter Rationierung auf der Mikroebene ernst genommen werden. Es müssen dann gesellschaftliche Kriterien für die Rationierungsentscheidungen der Vertragsärzte entwickelt werden. Selbstverständlich gibt es auch die absolute Gegenposition: Ärzte müssen von Kosten- Nutzen-Erwägungen befreit werden - eine Haltung, die sich angesichts der demographischen Entwicklung und immer kostspieligerer medizinischer Entwicklungen („Fortschritt") kaum wird aufrechterhalten lassen können.
Es gibt nun einen, wie schon bemerkt, zwangsnotwendigen inneren Zusammenhang von Bürokratisierungsentwicklung und Rationierungsmaßnahmen: Je mehr ein Gesundheitswesen staatlich organisiert wird, umso mehr Bürokratie wird erzeugt: Die Bürger haben hier sowieso wenig Möglichkeiten Einfluss zu nehmen, allenfalls über allgemeine Wahlen und tendieren von sich aus dann auch dazu, Verantwortung abzugeben, anstatt anzunehmen. Umgekehrt versucht der Staat immer mehr und immer genauer zu regulieren, unter der Fehlvorstellung, genauere Planvorgaben würden bessere „outcomes" produzieren. Die damit angestoßene „Schraubenbewegung" führt zu immer mehr Regulierungsbedarf ... und Kosten.
In Deutschland mit seinen zahlreichen staatlichen und parastaatlichen zentralen und regionalen Entscheidungsebenen im Gesundheitswesen potenziert sich diese Problematik bis zur Unsinnigkeit. Jede KV, die Kammern und jede Krankenkasse als Körperschaften öffentlichen Rechts produzieren voneinander unabhängige Behandlungsleitlinien und -vorgaben, ohne Absprache und oft mit rechtlich fragwürdiger Legitimation. Und alle diese Regularien werden den Vertragsärzten ungefiltert auf den Schreibtisch geleert. Nichts ist, wie es scheint:
Wenn man rein phänomenologisch anschaut, was tagtäglich über den Schreibtisch eines Vertragsarztes an Briefen bürokratischen Inhalts geht, dann versteht man, dass manche Ärzte Informationsverweigerung durch Erhöhung der Rotationsgeschwindigkeit ihres Papierkorbes betreiben. Sie sind nicht in der Lage, die Konsequenzen und rechtliche Tragweite der avisierten „Vorgaben" abzuschätzen. Außerdem muss man fragen, ob solche rigiden externen Kontroll- mechanismen nicht untergründig die charismatische Heilerdimension in der Arzt-Patienten-Beziehung, die latent immer vorhanden ist, unterminieren und beschädigen. Durch immer brutalere Wirtschaftlichkeitsprüfungsmethoden und systematisches Herunterrechnen der Spielräume, zum Beispiel von Medikamenten- und Hilfs- und Heil- mittelbudgets werden die Vertragsärzte in immer größere ethische und vor allem ökonomische Double- Bind-Situationen gebracht, die ihre Therapiehoheit beschädigen. Wenn die Patienten erst glauben, dass die Entscheidungen des Arztes aufgrund von Ängsten vor externer Kontrolle gefällt werden, verlieren sie endgültig das Vertrauen in diesen Arzt.
Parallel dazu läuft ein größerer Prozess, den ich Planierung des Gesundheitswesens durch die Krankenkassen nennen möchte. Sie gebärden sich zunehmend als Hauptplayer im System und schließen sukzessive Dumping-Preisver- träge mit anderen Gruppierungen ab: zunächst waren es die Sanitätshäuser, dann die Taxiunternehmen, dann die Heilmittelerbringer, jetzt sollen es die Ärzte sein. Das neueste AOK-Modell, die Verträge als Einzelverträge weiterzuführen und das Kollektivvertragssystem zu verlassen, ist die Axt an die Wurzel der Zusammenarbeit mit der ärztlichen Selbstverwaltung. Da die AOK bundesweit knapp 40 Prozent aller Versicherten hält, in manchen Bundes- ländern bis zu knapp 60 Prozent, wären diese Angebote, so sie denn kämen „unmoralisch, da man sie nicht ablehnen könnte". Setzt sich die Gesundheitskasse durch, dann kann sie beliebig mit willfährigen Leistungsanbietern Verträge nach Gusto machen - die weniger Willfährigen werden dann aus dem Spiel sein.
Der neueste Versuch ist die Planierung des Arzneimittelmarktes durch die geballte Nachfragemacht aller AOKen gemeinsam (also für alle AOK-Versicherten eine „Sonder-Positivliste" der billigsten Medikamente). Das Kartellrecht greift aus besonderen historischen Gründen nicht. Trotzdem hat das Bundeskartellamt erklärt, dass materiell die Gefahr des Missbrauchs und der Nachfrage-Monopolausnutzung durch die AOK gegeben sei - nur eingreifen könne man aufgrund der rechtlichen Rahmenbedingungen nicht - auch nicht über die EU-Ebene.
Das existenzielle und zerstörendste Problem an diesem erzwungenen Transformationsprozess des deutschen Gesundheitswesens ist die Tatsache, dass er in den Köpfen der Vertragsärzte zunehmend Unheil anrichtet. Es ist eben nicht so, dass die permanenten Einschränkungen der ärztlichen Entscheidungsspielräume nichts bewirken würden: sie erzeugen eine zunehmende innere Angstspannung, etwas falsch zu machen oder wirtschaftlich haften zu müssen. Wenn man bedenkt, dass viele Ärzte den Apothekern die Substitution von Medikamenten gestatten, dabei aber weiterhin das volle Haftungsrisiko für das von ihnen nicht gewählte Medikament tragen, so ahnt man etwas von dieser Problematik.
Selbstkritisch betrachtet habe ich eine geringe differenzielle Veränderung meines eigenen Verhaltens in den letzten Jahren bemerkt: Ein sehr teurer, vor allem „nicht complianter" Patient löst andere Gefühle, eher negative aus, als früher. Der „Knüppel an der Wand" der ständigen Regressbedrohung wirkt also auch bei widerständigen Personen - wie wirkt er erst bei weniger robusten Ärzten? Wenn man mit jüngeren Ärzten spricht, oder gerade neu Niedergelassenen, so spürt man etwas von dieser permanenten Angsthaltung. Und hier schließt sich der Kreis.
Stimmt die seinerzeit von mir aufgestellte Hypothese der autoritativen Zurichtung der deutschen Ärzteschaft [siehe „Veränderung beginnt im Kopf", DÄ Jg. 99, H. 43, X/2002], so ist dieses gesundheitspolitische Umfeld mit seiner ständigen innerlichen „Angsterzeugung" Gift, das auf einen fruchtbaren Boden fällt. Denn autoritative Fixierung bedeutet im Kern: Angst vor Veränderung, Festhalten am Bewährten (auch wenn es schädlich oder kontraproduktiv für einen selbst und damit das eigene Selbst ist). Wir haben es mit der schleichenden Etablierung der oben beschriebenen „automatischen Anpassung" im Sinne Erich Fromms zu tun. Diese erspart dem Vertragsarzt die ständige Auseinandersetzung mit dem Selbst- und Fremdbild seiner Person und seiner Tätigkeit. Der Preis, der dafür gezahlt wird, ist der Verzicht auf und der Verlust der eigenen Glaubwürdigkeit. Da das aber unbewusst und allmählich vor sich geht, fällt es den meisten Ärzten gar nicht mehr auf: sie halten die Ersatzhandlung für das Original und reduzieren damit die Angstspannung um ein beträchtliches Maß. Gleichzeitig bezahlen die Ärzte mit zunehmendem Burnout, eine Entität, die früher als depressive Entwicklung mit Verlust des Antriebs, Schlafstörungen etc beschrieben wurde. Es ist eine brisante Mischung aus emotionaler Erschöpfung, Resignation und innerem Widerwillen gegen den Beruf und damit gegen die zu behandelnden Menschen.
Die Körperschaften öffentlichen Rechts, insbesondere die KVen, bedienen unbewusst, aber auch bewusst diese Angstspannung, da sie einerseits die permanent bedrohlichen Regress- und Strafdrohungen umsetzen, andererseits bieten sie sich als „sicherer Hafen" an - für Menschen mit Ängsten vor dem freien Wettbewerb sehr verführerisch. Viele Ärzte fühlen sich aufgrund ihrer „egalitären Gesinnung" und mangelnden ökonomischen Fitness dem Wettbewerb nicht gewachsen. Man will den monatlichen Abschlag und das „sichere Honorar" der Alma Mater KV und läuft sehenden Auges in die Sackgasse, denn das Honorar dieser gütigen Mutter ist längst nicht mehr sicher und oft auch nicht mehr kostendeckend.
Vor kurzem veröffentlichte die KV Berlin, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei den Vertragsärzten mehr kosten, als an Regresssummen „erwirtschaftet" werden - das würde in der freien Wirtschaft zur sofortigen Beseitigung einer solchen unproduktiven Abteilung führen. Nicht so bei der KV: Es geht weiterhin primär um Unterhaltung des Angstpotenzials ...
Insofern ist die jetzt laufende Protestbewegung in einer prekären Situation: Wenn es nicht gelingt, robuste Machtpositionen für die deutschen Ärzte zu besetzen und wenn in der laufenden Auseinandersetzung die Politik und die Kassen dominieren sollten, dann besteht die Gefahr, dass die latente Angstbereitschaft umschlägt in totale Anpassungswilligkeit. Dies muss natürlich verhindert werden und insofern gibt es keine Alternative zur gerade laufenden Protestbewegung. Sie dient psychologischpolitischer Selbstfindung und Rückgewinnung entfremdeter SelbstAnteile der Ärzte. Dazu bedarf es aber konkreter Utopien, die machbar sind. Nur so kann Hoffnung und Ent-Ängstigung gedeihen.
Ich glaube inzwischen nicht mehr an die positive Veränderung des Systems durch evolutionäre Schritte wie viele Vordenker des körperschaftlichen Systems und denke, dass die definitive Option zur Wiedergewinnung der ärztlichen Würde und Freiberuflichkeit die Notwehrreaktion des kollektiven Ausstiegs aus dem vertragsärztlichen System und damit die Ablösung des Sachleistungssystems ist. Die kollektive Zulassungsrückgabe wird die einzig heilsame und das unregelbar gewordene System „erschütternde" - grundlegende Veränderung sein, die Bewegung in die versteinerten Verhältnisse bringen kann. Dies wird von uns Ärzten verantwortet werden müssen, wenn wir zusehen müssen, dass der Grundkonsens einer humanen und sozialen Mittelverteilung im deutschen Gesundheitswesen von Sozialpolitkern weiterhin zerstört und untergraben wird.
Es gibt sonst nur noch die Alternative eines verstaatlichten Gesundheitswesens - ein Weg, der von der Mehrheit der niedergelassenen Ärzte wohl nicht mitgetragen werden wird und kann. Anderenfalls werden die deutschen Ärzte dieses System verlassen - physisch oder mental. Die Versorgungswerke der Ärzte melden eine vorzeitige Berentung von 30 Prozent, die völlig überalterte Ärzteschaft wächst nicht nach, junge Ärzte verlassen das Land oder gehen in den öffentlichen Gesundheitsdienst, in paramedizinische neue Berufe („Medizin-Controlling" etc). Wer wird dann in der Fläche die alternde Bevölkerung kompetent versorgen?
Literatur auf Wunsch beim Verfasser
Verfasser:
Dipl.-Pol. Ekkehard Ruebsam-Simon
FA für Allgemeinmedizin
Kontakt: e.rs@gmx.de
Erstveröffentlichung im Ärzteblatt Baden-Württemberg 5/2007